DESAFIOS NA TRANSIÇÃO DO CUIDADO ENTRE AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Resumo

Introdução: A continuidade do cuidado na transição do ambiente hospitalar para a Atenção Primária à Saúde (APS) representa um desafio relevante e recorrente no sistema de saúde brasileiro. Pacientes com condições clínicas complexas, como lesões de pele de difícil manejo ou estomias, demandam acompanhamento longitudinal, planejamento terapêutico individualizado e articulação efetiva entre os diferentes níveis de atenção. A fragmentação da comunicação entre os pontos da rede, aliada à ausência de informações estruturadas no momento da alta hospitalar, dificulta a integralidade do cuidado e pode comprometer a segurança do paciente. Objetivo: Identificar, na literatura científica, artigos que abordam a transição de cuidados em toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS), bem como os principais desafios enfrentados e estratégias de superação. Método: Trata-se de uma revisão bibliográfica desenvolvida com o intuito de identificar a produção científica nacional e internacional disponível sobre o tema. As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no período de maio a junho de 2025, utilizando os descritores controlados: "Estomaterapia", "Atenção Primária à Saúde" e "Continuidade da Assistência ao Paciente". Como critérios de inclusão foram considerados artigos disponíveis na íntegra, nos idiomas português, inglês ou espanhol, publicados entre os anos de 2020 e 2025, e que apresentassem relação direta com os objetivos propostos. Foram excluídos os estudos que não abordavam diretamente o tema em questão. Resultados: A transição do cuidado foi identificada como um conjunto estruturado de ações que visam direcionar e garantir a continuidade da assistência prestada ao paciente após a alta hospitalar. Para que esse processo ocorra de forma eficaz, é necessária a integração de três elementos fundamentais: fluxo de informações entre os serviços, qualidade nas relações interpessoais entre profissionais e coordenação eficiente das intervenções propostas. Quando esses componentes estão desorganizados ou ausentes, surgem falhas assistenciais que comprometem a resolutividade e a qualidade do cuidado. Os principais desafios observados foram: falhas na comunicação entre os serviços da rede, ausência ou inadequação dos instrumentos de referência e contrarreferência, sistemas de informação ineficientes, diversidade nos modelos de gestão, alta rotatividade de profissionais, indisponibilidade de serviços indicados e orientação de alta insuficiente. Entre as estratégias apontadas para qualificar a transição do cuidado, destacam-se a implantação de sistemas informatizados integrados entre os serviços, o fortalecimento da educação permanente em saúde e o planejamento compartilhado do cuidado. A APS é reconhecida como eixo coordenador da RAS, com papel fundamental na articulação entre os níveis e na promoção da integralidade da assistência. Conclusão: A revisão evidenciou que a falha na comunicação constitui um dos principais entraves à transição do cuidado entre os níveis assistenciais. A comunicação eficaz, a articulação entre os serviços e a continuidade da assistência são fatores determinantes para uma transição segura, resolutiva e centrada nas necessidades do paciente. A equipe de enfermagem, presente em diversos pontos da rede, desempenha papel importante nesse processo, contribuindo para a efetividade e integração do cuidado em saúde.